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    宿州:医保服务再升级 数智赋能“一件事” 服务加快数智场景应用

    发布时间:2025-05-10 03:12:26 来源:云麓苑 作者:探索

    近年来,一件事市医保局依托数智赋能助推医保便民举措落地,宿州不断提升“高效办成一件事”服务质效。医保

    以智赋能,服务加快数智场景应用。再升智赋多次开展“走流程,一件事找堵点”活动,宿州确保参保群众通过扫描医保码即可无障碍进行挂号、医保诊间核验身份、服务取报告、再升智赋结算、一件事取药等,宿州减少等待时间,医保提升服务质效。服务推动医保结算由“码上办”向“刷脸办”升级,再升智赋为提升参保群众就医购药便捷度,方便无智能手机的老人、儿童进行医保码激活、刷脸支付、参保查询等操作,全市定点医疗机构共配备793台刷脸终端设备。截至今年3月底,全市终端刷脸结算118.87万次、终端扫码结算2115次,医保码结算率达57.17%。拓展由“窗口结算”向“床边结算”转变,升级医保“一站式”结算服务,完成移动支付床边结算改造,实现“零跑腿、零等待”。截至今年3月底,34家定点医疗机构完成移动支付改造,移动支付结算27.24万笔。

    以智提速,提升业务经办效率。持续优化线上办理流程,推出异地就医备案“掌上办”“网上办”等业务,满足群众足不出户办理医保需求。截至今年3月,已落地实施82项网办功能,单位网厅办理88万件,个人网厅办理980万件,部署47台医保自助服务一体机,共点击40235次。积极推广OCR智能审核子系统使用,助力业务经办智慧化升级。截至今年3月,共通过OCR报销办件1980笔,使用电子票据手工零星报销1268笔。推行生育津贴“免申即享”服务模式,根据系统推送信息,主动核定,将生育津贴直接拨付至女职工社保卡内,实现免申报、零跑腿、快到账,目前已有846名女职工享受“免申即享”带来的便利,累计发放生育津贴1928万元。

    以智聚力,深化数据要素运用。主动对接人社、民政、公安等部门,搭建医保数据资源池,建立关联部门数据归集、整合、共享、应用的数据资源体系。按月分析全市定点零售药店医保基金使用、慢特病购药、门诊统筹等数据;按季度分析全市异地就医、慢特病就医的整体运行情况;按年度编写各类医保基金运行分析报告。通过对医疗费用、药品使用、患者行为等数据的监测分析,掌握医保基金运行情况,为政策制定提供量化数据支持,保障政策准确执行落地,同时优化医疗资源配置,提升异地就医服务水平,提高医保资金使用效率。

    以智增效,创新基金监管模式。完善事前提醒、事中审核、事后监督的全过程监管机制,充分利用监管平台力量,织密织牢医保基金监管网。同时,依托医保数据资源池,开展血友病高频购药调查、人工耳蜗就医轨迹追踪、疑似社保挂靠行为监测、年度超50万元医疗费用等专项主题数据调研,结合调研情况进行专项核查。2024年,共追回违规本金3673.21万元(含自查自纠退回1060.87万元),追回违约金316.43万元,行政罚款741.70万元,共计追回金额4731.34万元,其中两起涉及欺诈骗保案件已移交公安部门。

    市医保局相关负责人表示,将进一步把监管业务要素和规则提炼需求细分至计算机可识别、可运算的语言,在监管主体、违反条例和行为模式等维度的基础上,按照时间、频率、金额等要素分类拆解,通过数据筛查、比对、碰撞,积极主动发现线索,维护医保基金安全,守好人民群众的“救命钱”。

    全媒体记者:杜武强

    新媒体编辑:崔明月


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